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Comment éviter les indus de la CPAM ?

Le paysage de la santé évolue, et avec lui, votre manière de travailler. La Sécurité sociale met en place des mesures strictes pour lutter contre la fraude et prévoit d’annuler automatiquement la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations sociales des professionnels pour les cas avérés. Les kinés sont particulièrement exposés à ces contrôles, autant que nos collègues infirmiers. 🔎 Dans ce contexte, il est essentiel de bien comprendre les règles pour se prémunir contre les erreurs administratives susceptibles de mener à des réclamations d’indus. 💡 Cet article est là pour vous accompagner dans cette démarche. Nous allons explorer comment gérer efficacement votre pratique et rester en bonne conformité avec les exigences de la CPAM.

Les indus de la CPAM

Pour rappel, un indu de la CPAM est une somme estimée versée à tort à un praticien, pour laquelle la CPAM demande un remboursement. Tous les kinés libéraux conventionnés avec l’Assurance maladie sont susceptibles d’être confrontés à cette situation. Cependant, cela ne concerne pas les kinés non conventionnés ou les actes hors convention.

Il existe deux types de contrôles effectués par la CPAM :

  1. Le contrôle administratif ;
  2. Le contrôle médical : celui-ci est encadré juridiquement, contrairement au contrôle administratif. Cette différence a un impact significatif sur les procédures et les conséquences pour les professionnels.

💡 À savoir : bien que la charte de contrôle d’activité établie par la CNAM dicte les règles que les CPAM sont supposées suivre, elle n’a aucune valeur juridique. Ainsi, le non-respect de cette charte par la CPAM n’influence pas la validité des contrôles et des procédures de recouvrement d’indu.

L’importance des entretiens préalables

Il s’agit d’une rencontre entre le professionnel de santé et un représentant de la CPAM, souvent organisée après une période de contrôle de l’activité du professionnel, mais avant la notification officielle d’un indu potentiel.

Ces entretiens permettent à la CPAM de clarifier certains aspects de la pratique du professionnel, de discuter des anomalies éventuellement détectées lors du contrôle, et de donner l’occasion au professionnel de fournir des explications ou des justifications.

Contrairement au contrôle médical, ces entretiens ne sont pas strictement encadrés par un cadre juridique. Cela signifie qu’il y a moins de directives formelles sur leur conduite et leur contenu.

Aident-ils à éviter les indus ?

Ces entretiens peuvent être une opportunité pour le professionnel de santé de clarifier des malentendus ou d’expliquer des aspects de sa pratique qui pourraient autrement conduire à un indu. C’est aussi une possibilité pour présenter des justificatifs ou des documents qui peuvent attester de la légitimité des actes facturés.

En fournissant une plateforme de communication directe, ces entretiens peuvent aider à prévenir des conflits plus graves ou des procédures de recouvrement d’indu, en résolvant des problèmes dès leur apparition. Cependant, il y a un risque que les déclarations faites pendant ces entretiens soient utilisées contre le professionnel dans le cadre de la procédure d’indu, surtout si elles sont mal interprétées ou sorties de leur contexte.

Il est donc indispensable pour le professionnel de santé de bien se préparer pour ces entretiens, éventuellement avec l’aide d’un conseiller juridique ou d’un expert en facturation médicale, pour s’assurer que sa communication est claire et précise.

Quels sont les motifs les plus fréquents des indus de la CPAM chez les kinés ?

Voici les motifs les plus fréquents des indus de la CPAM chez les masseurs-kinésithérapeutes :

  • Les erreurs de cotation des actes : les kinésithérapeutes peuvent parfois se tromper dans la cotation des actes pratiqués. Ces erreurs peuvent être dues à la complexité de la NGAP kiné ou à une mauvaise interprétation des codes de facturation.
  • La non-conformité aux protocoles de soins : les actes de kinésithérapie doivent souvent répondre à des protocoles de soins spécifiques. Si un kinésithérapeute effectue des actes qui ne sont pas conformes à ces protocoles, cela peut être considéré comme une non-conformité et entraîner une réclamation d’indu.
  • Les excès de séances : facturer un nombre de séances supérieur à celui normalement autorisé pour un certain type de traitement peut aussi être un motif d’indu. Cela peut arriver par erreur ou par méconnaissance des limites fixées par la CPAM.
  • Les actes non justifiés médicalement : certains actes de kinésithérapie peuvent être jugés non justifiés médicalement après un contrôle, surtout si le dossier du patient ne contient pas suffisamment de justificatifs médicaux pour appuyer la nécessité de ces actes.
  • Les erreurs dans la gestion des dossiers patients : des erreurs administratives, telles que la saisie incorrecte des informations du patient ou des détails de la prestation, peuvent conduire à des réclamations d’indu.
  • Les défauts de conformité aux règles de télétransmission : Les kinésithérapeutes sont souvent tenus d’adhérer à des règles strictes concernant la télétransmission des données de soins. Tout manquement à ces règles peut entraîner des problèmes avec la CPAM.

Il est important pour les kinésithérapeutes de rester vigilants et précis dans leur facturation kiné et leur documentation pour minimiser le risque d’indus. En cas de doute, il est toujours conseillé de consulter un spécialiste, comme un avocat spécialisé dans la santé, pour s’assurer de la conformité avec les règlements de la CPAM.

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Le contexte actuel exerce une pression supplémentaire sur les kinésithérapeutes, déjà confrontés à une charge de travail importante. Le sentiment d’injustice est palpable, d’autant plus que la complexité de la nomenclature peut parfois conduire à des erreurs non intentionnelles. Un dialogue constructif entre les kinésithérapeutes, l’assurance maladie et les éditeurs reste essentiel pour trouver un terrain d’entente et assurer une compréhension mutuelle des défis de chaque partie.

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